糖皮质激素具有强大的抗炎作用，并且该药偶尔被认为具有免疫抑制活性，故长期糖皮质激素治疗被应用于治疗多种疾病[参考文献、Kirwan JR. Systemic corticosteroids in rheumatology. In: Rheumatology, Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS (Eds), Mosby, St. Louis 2003. p.385.]。虽然该药非常有效，但却会导致类固醇引发的副作用，一般需要在疾病得到控制后尽快逐渐减量。逐渐减量的过程必须要谨慎，以防基础疾病的活动性复发，以及类固醇治疗期间下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)受到抑制而可能引起的皮质醇缺乏。
★糖皮质激素停药的指征 — 在讨论不同糖皮质激素停药方案前，简要回顾一下糖皮质激素的停药指征是有帮助的。这些指征包括：
●已达到了最大的期待治疗收益
●经过充分试用后，达到的治疗效益仍不足
●糖皮质激素的副作用变得很严重或药物无法控制时，如骨质疏松或高血压。
如果不可能立即停用糖皮质激素(如，因为重要的临床需求而无法停用)，则强烈建议使用最低的必需剂量，随后尽快停用类固醇。
★糖皮质激素制剂 — 本文讨论的药物为泼尼松，但也可使用的其他糖皮质激素制剂。这些制剂具有不同的强度(如，含有1、2、5、10、20mg的泼尼松)和不同的剂型(片剂、静脉制剂、肌内注射制剂、直肠栓剂)。在吸收或代谢方面，这些不同强度和剂型制剂的差异可能会影响临床医生将类固醇逐渐减量至停药的能力。幸运的是，大多数市售的泼尼松和泼尼松龙制剂似乎都具有生物等效性。这一点可由以下观察结果阐明：
●一项交叉设计研究对健康男性进行的体内研究发现，5种不同泼尼松口服制剂的所有药代动力学参数差异均无统计学意义[参考文献、GE, Honigberg IL, Stewart JT, et al. In vitro and in vivo bioequivalence of commercial prednisone tablets. Biopharm Drug Dispos 1984; 5:335.]。
●甲泼尼龙直肠给药和口服给药的吸收相当，与直肠给药相比，口服给药的相对生物利用度为90%[参考文献、Garg DC, Wagner JG, Sakmar E, et al. Rectal and oral absorption of methylprednisolone acetate. Clin Pharmacol Ther 1979; 26:232.]。
●泼尼松的全身生物利用度与泼尼松龙的相当(0.77 vs 0.80)[参考文献、JQ, Yurchak AM, Jusko WJ, Powell D. Bioavailability and disposition of prednisone and prednisolone from prednisone tablets. Biopharm Drug Dispos 1980; 1:247.]。泼尼松本身不具有生物活性，但可快速转换为活性形式的泼尼松龙。然而，有严重肝脏疾病的患者可能难以将泼尼松转换为泼尼松龙；这样的患者在使用泼尼松时，可能无法达到与使用泼尼松龙时同样的效果。另外，一些药物相互作用可能会影响泼尼松的代谢和生物利用度。例如，巴比妥类、苯妥英、利福平可以减弱糖皮质激素的生物效应。
★类固醇的药物代谢动力学 — 如果药物的分布不同的泼尼松剂量下发生改变，则逐渐减量方案可能会受到影响。虽然存在剂量依赖性的药物代谢动力学趋势，即药物剂量较大时清除较快，但其效果相对较小，通常不具有重要临床意义[参考文献、Legler UF, Benet LZ. Marked alterations in dose-dependent prednisolone kinetics in women taking oral contraceptives. Clin Pharmacol Ther 1986; 39:425.Toothaker RD, Craig WA, Welling PG. Effect of dose size on the pharmacokinetics of oral hydrocortisone suspension. J Pharm Sci 1982; 71:1182.Pickup ME, Lowe JR, Leatham PA, et al. Dose dependent pharmacokinetics of prednisolone. Eur J Clin Pharmacol 1977; 12:213.]。
★其他因素也可以影响药物代谢动力学。一项有趣的研究评估了54例口服或静脉应用甲泼尼龙或泼尼松龙的不同年龄患者[参考文献、Hill MR, Szefler SJ, Ball BD, et al. Monitoring glucocorticoid therapy: a pharmacokinetic approach. Clin Pharmacol Ther 1990; 48:390.]。11例患者(20%)表现出不寻常的药物代谢动力学。他们的药物清除率大约是其余患者的2倍，且没有可识别的原因。其他发现包括有4例患者对糖皮质激素的吸收不完全，以及泼尼松龙的清除率和年龄之间存在负相关(r=-0.88)，这意味着给定剂量的泼尼松龙在老年人中能产生更强的效果。这种与年龄的相关性在其他研究中也得到了证实[参考文献、Tornatore KM, Logue G, Venuto RC, Davis PJ. Pharmacokinetics of methylprednisolone in elderly and young healthy males. J Am Geriatr Soc 1994; 42:1118.]。
由于患者间的药物代谢动力学存在这种程度的差异，可想而知，部分患者可能会比其他患者表现出更强烈的停药症状。尽管已知血浆糖皮质激素药物代谢动力学与生物活性之间存在差异，但上述情况仍可能出现。
★抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 — 给予外源性糖皮质激素会抑制HPA。在这类患者中，突然停药或过快停药可能会引起肾上腺皮质功能减退症的症状。
★识别HPA抑制的患者 — 使用糖皮质激素的效价、剂量及持续时间是存在HPA抑制很重要但不完美的预测指标。关于特定患者出现HPA抑制风险的临床决策可指导之后关于糖皮质激素逐渐减量的决策。对于暴露于糖皮质激素的患者，可以进行如下分类和处理：
●对于疑似HPA抑制、但其他方面适合糖皮质激素停药的患者，需谨慎地逐渐减量至停药。
●对于临床医生判断属于有临床意义的HPA抑制发生风险较低的患者，可根据疾病活动性的控制情况按需减少糖皮质激素剂量，而不是根据对肾上腺皮质功能减退症的担忧。
●如果患者发生HPA抑制的可能性不确定，但发生急性肾上腺皮质功能减退症的后果会很严重 (如，要接受大手术的患者)，则其可能会受益于进一步检测HPA功能储备来指导进一步治疗。
★以下是简要的总结：
●可能发生HPA抑制 — 对于已接受糖皮质激素治疗的患者，如果满足以下标准，则推定其有HPA抑制：
●任何已接受3周以上糖皮质激素治疗，并且其使用剂量高于20mg/d泼尼松当量的患者
●任何接受的晚间/睡前剂量大于等于5mg泼尼松，并且使用时间超过数周的患者
●任何有类库欣表现的患者
●不太可能出现HPA抑制 — 满足以下一条有关类固醇使用标准的患者不太可能发生HPA抑制，故根据是否适用于潜在疾病来减少糖皮质激素的剂量。
●接受任何剂量的糖皮质激素短于3周的患者
●隔日使用剂量小于10mg泼尼松(或相当剂量的其他激素)的患者
●HPA抑制风险介于两者之间或不确定的患者 — HPA抑制的风险处于两者之间或不确定的患者有以下特征：
●接受泼尼松10-20mg/d超过3周的患者
●使用小于10mg/d的泼尼松或相当剂量的其他激素，并且不是作为单次睡前剂量使用超过数周的患者。
对于HPA抑制风险介于两者之间或不确定的患者，如果因其他原因而需要停用糖皮质激素，则逐渐减少剂量是恰当的。对于这种患者，不需要检测HPA的功能储备，除非考虑突然中断用药或患者面临急性应激(如手术)。在后一种情况下，可以给予应激剂量的糖皮质激素，或者如果时间允许，可采用促肾上腺皮质激素[adrenocorticotropic hormone, ACTH(促皮质素)]刺激试验来检测肾上腺的反应。
★HPA抑制的评估 — 临床上，识别HPA的抑制程度并不容易。因此，在实践中，不常在开始糖皮质激素停药过程前进行任何HPA功能的检测。然而，如上所述，在某些情况下可能需要进行这种检测，如计划进行择期手术的患者。对使用合成ACTH的反应是评估肾上腺皮质功能的优选方法。尽管促皮质素检测不能提供关于下丘脑功能的信息，但其优势在于可以在诊室或诊所里进行，需要时间约为1小时。检测结果可以在检测后数小时到数日内获得。
●低剂量ACTH刺激试验 — 对于大多数需要检测的患者，我们使用低剂量(1μg)ACTH试验作为初始检测。
其他试验不能体现肾上腺对应激的反应(如，血浆皮质醇或尿皮质醇排泄)，或是药物难以获得而不具有实际可操作性(美替拉酮刺激试验)，或存在潜在风险(胰岛素诱导低血糖试验)。
★推荐 — 对于使用的泼尼松剂量小于等于5mg/d，并且因非疾病相关的症状而难以进一步减少剂量的患者，检测HPA功能是合适的。我们优选低剂量(1μg)ACTH刺激试验。
★其他类型的糖皮质激素依赖 — 研究者们已经发现了可阻碍类固醇逐渐减量的其他类型的类固醇依赖(除有症状HPA抑制和HPA抑制生化证据之外)。这些包括[参考文献、Kimball CP. Psychological dependency on steroids? Ann Intern Med 1971; 75:111.Dixon RB, Christy NP. On the various forms of corticosteroid withdrawal syndrome. Am J Med 1980; 68:224.]：
●对类固醇的心理依赖
●因疾病复发而需再次开具糖皮质激素处方
●有明显肾上腺皮质功能减退症的症状但HPA功能正常，也无疾病复发
★逐渐减量方案
以下说明性系统评价和经选择的研究主要阐述糖皮质激素逐渐减量方案对基础疾病活动性的影响：
●一项试验评估了46例接受高剂量泼尼松龙(一日60mg/m2)治疗的肾病综合征患儿[17、Ueda N, Chihara M, Kawaguchi S, et al. Intermittent versus long-term tapering prednisolone for initial therapy in children with idiopathic nephrotic syndrome. J Pediatr 1988; 112:122.]。在8周或5个月期间完成逐渐减量至停药。较短时间逐渐减量组的29例儿童接受的是一日60mg/m2持续4周，随后接受一周3日使用，一日40mg/m2，持续4周。然后停用泼尼松龙。较长时间逐渐减量组的17例儿童接受的是一日60mg/m2持续4周，接着隔日1次，一次60mg/m2持续4周，随后的5个月通过隔日剂量每4周减少10mg/m2，逐渐减量至停药。在开始逐渐减量后的6个月内，快速逐渐减量组中肾病综合征复发的患者比例显著更高。
★推荐的逐渐减量方案 — 对于短期糖皮质激素治疗(最长达3周)，即使采用的剂量相当大，也可以直接停用，无需逐渐减量。短期使用糖皮质激素引起的HPA抑制不会持续存在，并且不太可能产生任何临床后果。然而，对于虚弱或危重患者，临床医生可以选择更谨慎的处理，如下所述。
对于接受糖皮质激素时间较长的患者，我们建议采取的方案主要基于经验，并且有赖于以下假设：
●将年龄、虚弱、共存疾病、基础疾病发作的危险性和可能性、心理因素和既往使用糖皮质激素的持续时间等因素都纳入考量。
●病情足够稳定，以至于剂量逐渐减量至停药是合适的。
●患者已接受长期类固醇治疗，而不是接受可能用于哮喘的反复“冲击”治疗。
●在泼尼松剂量低于5mg/d时，不常观察到HPA抑制。
我们推荐的方案还假定的是，常规使用反复清晨皮质醇测定太昂贵(参见下文‘其他已发布的逐渐减量方案’)，以及患者的体征和症状为恰当的终点。
逐渐减量的目标是采取合适的减量速度，既防止基础疾病的复发活动，又防止HPA持续抑制引起皮质醇缺乏的症状。我们通常力争相对稳定地减少10%-20%，同时适应便利性和个体患者的反应。通过以下方案逐渐减量至停药：
●如果使用的是初始剂量大于40mg/d的泼尼松或相当剂量的其他激素，每1-2周减少5-10mg/d。
●如果使用的泼尼松剂量在20-40mg/d，每1-2周减少5mg/d。
●如果使用的泼尼松剂量在10-20mg/d，每2-3周减少2.5mg/d。
●如果使用的泼尼松剂量在5-10mg/d，每2-4周减少1mg/d。
●如果使用的泼尼松剂量在5mg/d以下，每2-4周减少0.5mg/d。减量方案可以通过交替日剂量来实现，例如第1日5mg、第2日4mg。
该方案通常可以防止患者出现皮质醇缺乏症状。
★隔日方案 — 关于类固醇逐渐减量的隔日方案，我们尚未发现任何循证资料。然而，我们确实会对某些患者采取以下隔日方案(全部剂量隔日给予)。在每日给药方案达到20-30mg/d泼尼松后，我们每1-2周减少隔日剂量5mg，直到剂量为20-30mg与10mg交替。接着我们每隔1-2周减少隔日剂量2.5mg，直到隔日的泼尼松剂量下降到0。然后，我们会减少剩余的药物，减少的方式类似于建议用于每日给药方案的方式。
★其他已发布的逐渐减量方案 — 其他已发布的糖皮质激素逐渐减量方案包括：
●1976年发表的一篇报告使用了测定血浆皮质醇水平的方法来指导停药[参考文献、Byyny RL. Withdrawal from glucocorticoid therapy. N Engl J Med 1976; 295:30.]（皮质醇的测定）。患者每隔2-4周返诊接受清晨血浆皮质醇水平测量。逐渐减量的速度为氢化可的松2.5mg/周，直到单次晨间剂量为10mg氢化可的松(相当于2mg泼尼松)。当清晨血浆皮质醇浓度升至大于10μg/dL时，可停止类固醇治疗。感染时可能需要使用应激剂量的类固醇（应激激素的使用）。然而，这种方法没有被广泛普及，一般不会被使用。
“又七月”网络公益平台包括家长自建网站:youqiyue.com和“又七月”微信公众号。是由肾病患儿家长自主组建、自我管理，旨在推广儿童肾病的系统化诊疗理念，促进患儿家长交流，增长家庭护理经验，普及基本肾病知识的公益交流平台。为了帮助迷茫无助的家长，为了纠正既往治疗中存在的误区，培养孩子们健康的生活习惯，“又七月”提倡正常求学、精炼用药、心理疏导、健康饮食、合理运动的儿童肾病系统精准个体化诊疗理念，希望每个肾病患儿像正常孩子一样生活，拥有健康、快乐的金色童年。